Här kommer formuläret som du skriver ut och skickar till mig/ tar med dig. Är man över 18 år som kund ska förälderns namn ej fyllas i, det gäller kunder under 18 år.

Namn:

Personnummer:

Förälderns namn:

Förälderns telefonnummer:

Epost:

Vill du fakturan få hemskickad, skriv gärna adress:

Kostnad på faktura 20 kr

Vikt:

Kroppslängd:

Yrke (över 18 år):

Eventuell diagnos?

Har du ryggskador?

Har du ridit tidigare? När, var hur mycket?

Har du en hästdröm? Hur ser den ut?

Vad önskar du dig att kunna göra med hästen?

Vilka målsättningar har du med terapin?

Hur mycket och hur regelbundet vill du komma?

1. Försäkring: Jag har en olycksfallsförsäkring förutom företagsförsäkring tecknad hos Folksam.  På väg till och från terapin gäller inget försäkringsskydd.

2. Säkerhet/Kläder: Det är obligatoriskt att bära ridhjälm under terapin, annars gäller inte försäkringen. I de flesta fall kan jag låna ut hjälm. Säkerhetsväst är frivilligt. Tänk på kläder anpassade till vädret då vi rider utomhus. Det behövs stadiga skor eller stövlar, som sitter ordentligt fast på fötterna. Det behöver inte vara ridskor.

3. Sekretess: Jag arbetar under sekretess, men vill med ditt godkännande göra undantag för att kunna samtala med din läkare, ev. medföljande personal om terapiupplägg, målsättningar och resultat.

---

din underskrift och är du under 18 år även förälderns underskrift

Jag ger mitt medgivande till att samtals förs mellan berörda parter, enligt ovan.

4. Betalningsansvar: Betalning sker enligt faktura efter månadens slut. I särskilda fall kan terapierna betalas i förväg. Om du inte kan komma till terapin ska du avboka din tid senast dagen innan, annars förblir du betalningsskyldig.

Här bekräftar du vilken typ av terapilektion du valt (välj en)

1000 kr/45 minuter

800 kr/30 minuter

Jag är införstådd med ovanstående

————————– ———————————————————-

Ort, datum

---

Underskrift

———————————————————-

Namnförtydligande